обучение ветврачей проведению гемодиализа и плазмафереза животным

Антикоагуляция - гепарин, цфг, ксарелто

Перед процедурами гемодиализа и плазмафереза, а также на время работы катетера в яремной вене необходимо проверять свертываемость крови путем определения ПТВ и АЧТВ.

При измерении на приборе Микропоинт - ПТВ норма 6-10 сек. АЧТВ норма 15-20 сек.

(измерение ачтв на анализаторе Симати - на данный момент считаю не удовлетворительным).

Расчет доз гепарина

• При введении болюса гепарина перед диализом в центральный катетер: после проверки работоспособности обеих портов, ввести болюс предпочтительно в венозный порт, и промыть физраствором - чтобы весь гепарин попал в вену.
• При промывке катетера в междиализный период, только часть промывки с гепарином должна попасть в вену, а остальное остаться внутри катетера.
• Для уменьшения риска тромбоза системы в начале диализа, систему, как написано в инструкции надо промывать с добавлением ипс цфг.
• В некоторых случаях, может быть нарушение свертывания крови при которых по анализам свертываемость снижена, а в системе тромбоз повышенный. В этой ситуации возможно повышение дозы гепарина в болюсе до 150 ед на кг веса.
• Кроме факторов свертывания, важным провоцирующим фактором тромбоза системы является остановка крови в аппарате.

 

Расчет гепарина для болюса перед процедурами гемодиализа и плазмафереза

• Перед плазмаферезом необходим болюс гепарина внутривенно разово. Далее в процессе плазмафереза добавляется цфг в каждую порцию крови. Потому как процедура короткая, то ипс гепарина не требуется.
• Перед гемодиализом необходим болюс гепарина внутривенно разово и далее процедура длительная, действие гепарина снижается, поэтому необходима ипс инфузия с постоянной скоростью.
• Дополнительно во время процедур используется ипс ЦФГ цитрат-фосфат-глюкозная смесь.
• Для выбора дозы измеряется коагулограмма на приборе Микропоинт. Нормы ПТВ 6-10 секунд, АЧТВ 15-25 секунд.
• Коагулограмму нужно измерять до процедуры (до введения гепарина и цфг), далее каждые 1-2 часа, в сомнительных случаях чаще.

 

При нормальном АЧТВ - 15-25 секунд и ПТВ -10 секунд:

Первичный болюс гепарина составляет 100 ед на кг веса животного.

ИПС гепарина во время гемодиализа составляет 50 ед на кг веса в час.

При этом АЧТВ должно увеличиться и удерживаться на уровне 50-60 сек.

 

Дополнительно для лучшего контроля за свертываемостью крови в экстракорпоральном контуре можно использовать ЦФГ (цитрат-фосфат-глюкозная смесь).

ИПС цитрат-фосфат-глюкозной смеси идет под контролем ионизированного кальция в крови.

Доза ЦФГ при плазмаферезе - 1 часть цфг на 10 частей крови.

Доза ЦФГ при гемодиализе - 1 часть цфг на 30 частей крови.

 

В процессе гемодиализа проводятся повторные измерения ачтв каждый час и корректируется доза гепарина для поддержания заданных параметров.

 

При повышенных АЧТВ и ПТВ:

Первичный болюс и ипс снижаются и далее регулируются по результатам повторных измерений в процессе процедуры.

Примерно: если АЧТВ 40-50, то болюс гепарина рассчитываем по 50 ед на кг, а ипс 25 ед на кг в час и далее повторные измерения в процессе процедуры.

Если АЧТВ 60 сек, и нет признаков кровоточивости, то болюс рассчитываем по 25 ед на кг, и ипс 25 ед на кг в час и далее повторные измерения в процессе.

Если АЧТВ 50-70 секунд и есть признаки кровотечения, то первичный болюс вообще не делаем, а ипс 10-25 ед на кг в час и далее повторные измерения.

Во всех сомнительных случаях, первое повторное измерение коагулограммы лучше провести уже через 30 минут, далее через 60-120 минут по ситуации.

 

Доза Гепарина для промывки системы для гемодиализа, плазмафереза и гемосорбции

Перед использованием, в момент заполнения физраствором, системы и фильтры для гемодиализа, плазмафереза и гемосорбции надо промывать физраствором с гепарином.

Надо учитывать, что часть гепарина останется в системе после промывки, а общая доза гепарина для болюса перед процедурой складывается из гепарина на промывку катетера, гепарин в системе и гепарин в виде внутривенной инъекции.

Соответственно общая доза гепарина не должна превышать 100 ед на кг веса.

Надо помнить объем заполнения разных систем и фильтров.

Надо учитывать какой объем используется для промывки.

 

Пример точного расчета гепарина для промывки системы для шприцевого плазмафереза

Вскрыли гепарин и 1 флакон физраствора, добавляем гепарин в физ.

На кота весом 3000 грамм первичный болюс гепарина будет составлять 100 ед на кг веса = 300 ед гепарина.

Надо, чтобы в системе оказалось не более 100 ед на кг веса животного.

Часть системы которая попадет в кровь пациента составляет 30 мл.

При добавлении во флакон физа объемом 200 мл - 0,3 мл гепарина = 1500 ед, значит в 1 мл физа 7,5 ед гепарина.

Значит в системе 225 ед гепарина.

 

Упрощенный вариант

Добавили 1 мл = 5000 ед гепарина в физраствор 500 мл. В 1 мл готовой смеси получается 10 ед гепарина.

Для животных меньше 10000 гр - надо 0,5 мл = 2500 ед гепарина на 500 мл физраствора. В 1 мл готовой смеси получается 5 ед гепарина.

 А для животных меньше 5000 гр - 0,2 мл = 1000 ед гепарина на 500 мл физраствора. В 1 мл готовой смеси получается 2 ед гепарина.

 

Система для шприцевого плазмафереза объем = 30 мл.

Самая маленькая система для гемодиализа со спецнасосом и диализатором FxPaed объем = 48 мл.

Система Paed/Baby-R плюс диализатор Fx40 объем = 86 мл

Система Paed-R объем заполнения плюс диализатор Fx60 = 191 мл.

 

Доза гепарина и ксарелто в междиализный период

• В междиализный период проводятся промывки центрального катетера цитрат-гепариновой смесью из расчета 100 ед на кг гепарина 2 раза в сутки.
• И таблетки ксарелто в начальной дозе 0,5 мг на кг в рот 2 раза в сутки. Контролируем дозу по ПТВ.
• Целевые уровни - ПТВ около 15 сек, АЧТВ в районе 25-30 сек.

 

Раствор для цитрат-гепариновой пробки по окончании диализа.

Надо ввести в каждый канал катетера столько жидкости, чтобы она немного вышла за катетер.

Например при объеме катетера 0,8 мл надо ввести 1 мл.

Надо рассчитать гепарин так, чтобы в 2 канала катетера была введена общая доза 100 ед на кг веса животного.

При этом доза гепарина делиться на 2 шприца и доводиться до нужного объема цитратом (цфг).

Автоматический расчет в чеке 08 расчет диализа.

 

Доза цфг при плазмаферезе

1 часть цфг на 10 частей крови.

При кровотоке 100 мл в минуту, цфг 600 мл в час.

То есть при кровотоке 100 мл в минуту, за час получается 6000 мл и соответственно 10 к 1, получается цфг 600 мл в час.

При шприцевом плазмаферезе - в каждую порцию крови объемом 5 мл надо добавить цфг в объеме 6-10 капель или 0,5 мл.

 

Доза цфг при гемодиализе

1 часть цфг на 30 частей крови.

При кровотоке 100 мл в минуту, цфг 200 мл в час.

То есть при кровотоке 100 мл в минуту, за час получается 6000 мл и соответственно 30 к 1, получается цфг 200 мл в час.

Контроль эффективности в системе по ионизированному кальцию после фильтра - план 0,2-0,3.

Дополнительно еще 1/4-1/2 объема от основного цфг можно добавлять в венозную воздушную ловушку. Надо точно контролировать ионизированный кальций в крови.

 

Кальций внутривенно при использовании цфг

Контроль кальция в крови из артериальной линии - целевой уровень 0,9-1,1.

При снижении внутривенно в венозную линию в тройник перед катетером.

В 10% Кальций хлорид - кальций 0,68 ммоль на 1 мл, а в глюконате 0,22 на 1 мл.

Начальная доза хлористого кальция 3-5 мл в час при скорости цфг 100 мл в час - далее индивидуально по результатам анализов.

 

Передозировка Гепарина

При индивидуальной реакции или при ошибочном введении повышенных доз гепарина может возникнуть кровотечение - по месту подшивания катетера, из носа, из десен - из лунок зубов, кишечное. Могут появиться петехии по коже и даже подкожные гематомы.

При этом вероятно повышение АЧТВ выше 60.

При нормально работающей печени время частичной инактивации гепарина составляет 4 часа.

Для временного связывания гепарина можно использовать Протамина сульфат (может вызывать образование тромбов).

Примерно через 4 часа гепарин может снова высвобождаться и при нарушенной функции печени, могут опять возникать кровотечения.

Протамина сульфат продается в ампулах по 5 мл, в 1 мл 10 мг.

1 мг протамина связывает 100 ед гепарина.

• Лучше применять в разведении в виде ипс.
• Лучше через перефирический катетер.
• Не применять через центральный катетер - повышенный риск тромбоза катетера.

 

Передозировка цфг

При передозировке цфг может снижаться ионизированный кальций, в некоторых случаях может повышаться ПТВ.

Для решения ситуации используется болюсное или капельное введение глюконата кальция (можно кальция хлорид).

В части случаев при длительном применении цфг - может начинаться кровоточивость - из носа из десен, но в анализах ионизированный кальций в пределах нормы - 1 - 1,3.

В этом случае ипс глюконата кальция также решает проблему, хотя механизм не до конца понятен.