Начало / вопросы - ответы / перитонеальный диализ для кошек и собак / инструкция по проведению

Проведение перитонеального диализа собакам и кошкам

Инструкция по проведению перитонеального диализа у собак и кошек.

Лечение кошек и собак с острой почечной недостаточностью с олигоурией или анурией возможно только с применением перитонеального диализа или искусственной почки.

Очень важно, что повсеместная доступность ПД позволяет начинать лечение на ранних стадиях почечной недостаточности (мочевина меньше 40 ммоль/литр) и этим может повысить шансы животных на выживание.

Оглавление.

1. Показания для ПД.
2. Цель ПД, план проведения, сроки лечения.
3. Постановка дренажа. Виды дренажей, разница между ними, схема постановки дренажа в брюшную полость. Защита дренажа.
4. Осложнения, возникающие на начальном этапе.
5. Состав раствора для ПД.
6. Объем раствора на 1 заливку.
7. Частота смены раствора.
8. Практическое проведение 1 сеанса ПД.
9. Контроль адекватности проведения ПД.
10. Осложнения продолженного ПД
11. Что надо делать кроме ПД.
12. Что дальше.

Показания для перитонеального диализа.

Показанием для применения перитонеального диализа является острое нарушение работы почек.

При олигоанурии, если такое состояние сохраняется после устранения обезвоживания, то ПД надо начинать немедленно.

В случаях неопределенного количества мочи, надо следить за скоростью нарастания креатинина в крови. Если не смотря на инфузии происходит ежедневное нарастание креатинина на 100 и более мкмоль/литр в сутки, то необходимо начинать ПД.

Оценка работы почек проводится по диурезу, по содержанию креатинина и мочевины в крови и по коэффициенту функции почек - КФП.

КФП = креатинин в моче (в мкмоль/литр) разделить на креатинин в крови (в мкмоль/литр).

В норме КФП равен или больше 100.

Методика расчета функции почек КФП

ПД начинают если:

Острая почечная недостаточность, мочевина более 30, коэффициент функции почек менее 15, отсутствие адекватного диуреза на инфузионной терапии (диурез менее 1,5 мл/кг/час и не соответствует объему инфузии).

Надо начинать перитонеальный диализ или провести дифференциальную диагностику (обезвоживание, узи, рентген, экг).

Мочевина более 40, коэффициент функции почек менее 10, диурез менее 1 мл/кг/ч. Надо начинать перитонеальный диализ.

Если не смотря на инфузии происходит ежедневное нарастание креатинина на 100 и более мкмоль/литр в сутки, то необходимо начинать ПД.

Терминальная стадия хронической почечной недостаточности – перитонеальный диализ не проводится, потому что нет возможности восстановления почек, а сроки жизни собак и кошек на перитонеальном диализе небольшие.

Могут быть другие состояния, препятствующие проведению ПД (новообразования, массивные кровотечения в жкт, дистрофия печени).

Цель перитонеального диализа, план проведения, сроки лечения.

Цель ПД заменить функцию почек на время восстановления почек.

Ежедневный объем диализа должен восполнять суточную потребность в очищении организма от продуктов азотистого обмена.

Срок лечения с применением ПД зависит от восстановления работы почек.

Поэтому при хронической почечной недостаточности в терминальной стадии применение ПД бессмысленно, и мы не используем ПД при ХПН. (а для улучшения работы почек (когда это возможно) при ХПН мы проводим лечебный плазмаферез).

При острой почечной недостаточности срок восстановления почек составляет не более 3 – 4 недель.

Если за это время почки не восстановились, то они уже никогда не будут работать и животное погибнет.

Поэтому расчетный срок применения ПД составляет 5 – 30 дней.

Обычно в течение 1 недели должно произойти улучшение показателей анализов, стабилизация общего состояния животного и начаться образование мочи.

Затем день за днем количество мочи увеличивается.

Чем дольше не начинается образование мочи, тем меньше шансов на выздоровление.

Если анурии не было, то в ходе лечения должно происходить увеличение количества мочи и повышение КФП. (Коэффициент функции почек = креатинин в моче разделить на креатинин в крови.)

Постановка дренажа.

Нормально работающий дренаж это главное условие для проведения перитонеального диализа.

Нормальная работа дренажа это когда происходит беспрепятственный струйный залив раствора через систему для капельницы и струйный слив раствора из брюшной полости.

Дренажи:

Дренаж Тенькгофа фирмы Фрезениус.

Представляет собой силиконовую трубку на конце которой на рабочем участке длиной 5 см. проделано много маленьких отверстий диаметром 1 мм. Трубка заканчивается наконечником под соединение Луер-лок и крышкой. На трубке может быть 1 или 2 дакроновых манжеты (уплотнитель для предотвращения подтекания диализного раствора вдоль дренажа). Рабочий конец трубки может быть прямым или загнутым.

Катетер Тенькгофа фирмы Фрезениус для перитонеального диализа

Дисковый дренаж.

Дисковые дренажи (где купить в России неизвестно). Особенностью этого дренажа является рабочая часть в виде диска. Диск отличается большей площадью и количеством маленьких отверстий

дисковый катетер для проведения перитонеального диализа у животных собак и кошек

Многотрубочный дренаж для ПД собственной конструкции «КПД-ДИАВЕТ».

Представляет собой комплекс силиконовых трубок, рабочая часть дренажа с отверстиями диаметром 1 мм, общей длиной 100 см. центральная трубка защищена 6 окружающими трубками. Трубка заканчивается наконечником под соединение Луер-лок и крышкой.

кпд-диавет катетер для проведения перитонеального диализа у животных собак и кошек

Дополнительный вариант, для совсем маленьких животных, когда центральная трубка находится внутри более широкой и мягкой трубки.

Разница между дренажами.

Главное отличие между представленными дренажами количество микроотверстий в системе и устойчивость к залипанию сальником и брыжейкой.

Дренаж фирмы Фрезениус, часто не работает даже после удаления сальника. (у людей дренаж ставится под мочевой пузырь, где нет сальника, кишечника и куда стекает жидкость при вертикальном положении тела).

Дисковый дренаж более устойчив к залипанию, но из-за отсутствия в продаже в России, мне не удалось его использовать.

Дренаж собственного изготовления это продолжение катетера Фрезениус.

Суть заключается в защите основного потока окружающими трубочками с большим количеством микроотверстий.

В дренаже Фрезениус общая длина участка трубки с отверстиями составляет 5 см. В нашем дренаже длина трубки с отверстиями составляет 100 см. Все отверстия диаметром 1 мм.

Задача данной формы дренажа в сохранении работоспособности в любых условиях, даже без удаления сальника.

Дренаж такой формы используется без удаления сальника, случаев отказа не зарегистрировано, но конечно тоже возможно.

Схема постановки дренажа в брюшную полость.

схема постановки перитонеального катетера

Общая схема.

Операционное поле готовится по общей методике. Разрез по белой линии живота.

Установка дренажа в брюшную полость. Ушивание мышц двухэтажным швом. Ушивание сальника. Узловатые швы на кожу.

Часть дренажа проводится в подкожной клетчатке и выводится на поверхность кожи.

Дренажная трубка фиксируется нерассасывающейся нитью к мышцам в месте выхода из брюшной полости, к коже в месте выхода из кожи, и к коже на расстоянии 3 – 10 см. от выхода дренажа из кожи.

Сначала нитка привязывается к дренажу с наружной стороны (не прокалывая трубку, лучше использовать кастрационную петлю), затем нитка фиксируется к тканям.

В процессе подшивания дренажа надо действовать осторожно, чтобы не повредить дренаж. Сам дренаж довольно прочный и эластичный, но малейшая дырочка от укола иглой может сильно осложнить последующее использование.

При фиксации дренажа надо следить, чтобы трубочка не была перетянута нитками, и в ней оставался просвет.

В процессе постановки дренажа надо проверять его работоспособность.
Это делается после ушивания мышц и в конце операции.

Если дренаж не работает, надо установить его немного переместив в брюшной полости или удалить сальник.

Особенности.

При использовании дренажа фирмы Фрезениус, обязательно необходимо удалять сальник и все жировые складки. Направление дренажа может быть в сторону таза или в сторону грудины. Использование варианта с двумя дакроновыми манжетами уменьшает подтекание диализата в ткани.

В нашем дренаже нет дакроновых манжет (потому что не продаются), поэтому увеличивается вероятность подтекания жидкости по ходу дренажа.

Это неприятное осложнение, но при коротких сроках использования системы оно не играет существенной клинической роли.

Схема постановки нашего дренажа похожа на установку дренажа фирмы Фрезениус, но выбор места рассчитывается из удобства расположения наружной трубочки, а в брюшной полости трубки располагаются вдоль белой линии и вперед и назад.

Осложнения, возникающие на начальном этапе.

Здесь речь идет об осложнениях, которые проявляются в самом начале ПД и показывают, что в данной ситуации использование ПД невозможно.

1. Очень мутный слив из брюшной полости.

Это свидетельствует о воспалительных процессах и сопровождается большими потерями белков. Такие потери белка не могут быть восполнены больным организмом. Но можно использовать альбумин или донорскую плазму для восполнения потерь.

Не всегда такая ситуация является безнадежной. Необходимо проводить ПД без остановок и не выдерживать жидкость в брюшной полости, а сразу сливать. Если за 2-3 дня анализы значительно улучшаться, а слив не посветлеет, то прогноз ухудшиться.

2. Появление окрашивания слива кровью в разной степени.

Если сразу появляется просачивание эритроцитов через перетонеальную брюшину, то кровопотеря бывает не совместимой с жизнью.

Защита дренажа.

Животные с перитонеальным дренажом должны носить послеоперационную попону, возможно вместе с защитным воротником.

Состав раствора для ПД.

Готовые растворы.

Можно использовать готовые растворы для перитонеального диализа фирмы Фрезениус или Бакстер.

Растворы бывают с разной концентрацией декстрозы 1,5 %, 2,5 %, 4,25% (могут быть немного другие цифры у разных производителей).

Концентрацию декстрозы выбирают в зависимости от степени гипергидратации организма. Чем выше концентрация декстрозы, тем больше раствор притягивает на себя воду и ее можно удалить из организма. Но одновременно повышается раздражение брюшины.

Самостоятельное приготовление растворов для ПД.

Можно использовать растворы самостоятельного приготовления.

Раствор рингера (стерофундин) 500 мл + глюкоза 40% от 20 до 60 мл + 0,5 мл магнезии 25% + 4 мл бикарбонат натрия 5%.

Дополнение к растворам.

К готовым и своим растворам надо добавлять:
150 - 300 ед. гепарина на 500 мл. раствора. Гепарин предотвращает закупоривание дренажа фибрином. При хорошем сливе без признаков воспаления и фибрина доза гепарина уменьшается.

Для профилактики и лечения перитонита в раствор добавляем антибиотики гентамицин и цефалоспорины.
0,5 мл Гентамицина + 0,5 гр. клафорана на 500 мл. раствора.

Есть мнение, что антибиотики слабо всасываются из диализного раствора поэтому не оказывают токсического действия на почки. Инструкция на гентамицин сообщает, что при передозировке гентамицина, применение перитонеального диализа, уменьшает концентрацию гентамицина в крови на 25 % через 48 часов.

Объем раствора на 1 заливку.

Объем раствора на 1 заливку составляет от 20 до 50 мл на кг веса собаки, кошки.

Чем больше раствора, тем может быть быстрее очищение организма, но тем тяжелее животному переносить процедуры.

Поэтому индивидуальный объем раствора подбирается по переносимости конкретной кошкой, собакой.

Для лучшей переносимости раствор надо подогревать до температуры тела.

Начало диализа лучше проводить на растворах с температурой 30 градусов. Это уменьшает риск кровотечения. При этом надо следить за температурой тела животного.

Раствор каждый раз можно менять в полном объеме, а можно менять только часть раствора, а какая-то часть постоянно остается в брюшной полости.

Методику с частичной заменой раствора можно использовать, если раствор плохо сливается. Если часть раствора остается в брюшной полости, то меньше вероятность залипания дренажа сальником.

Сравнение объема влитой и слитой жидкости.

В процессе каждого цикла залива и слива, надо считать баланс жидкости. В норме объем слитой жидкости должен соответствовать объему залитой жидкости.

Лучше если объем слитой жидкости больше, чем залитой. Это позволяет контролировать общий жидкостной баланс организма и выводить лишнюю жидкость.

Для увеличения выводимой жидкости используются растворы с более высоким содержанием глюкозы.

Объем слитой жидкости может быть меньше влитой, при условии, что излишки жидкости выводятся с мочой.

Частота смены раствора.

При плохом состоянии животного начинается ПД с непрерывных промываний, без выдерживания раствора в брюшной полости, при признаках улучшения, начинаем оставлять раствор в брюшной полости на 1 час.

При стабильном состоянии с сохранением питания базовый вариант замены растворов следующий:

Начинают с 4 заливок в день с выдерживанием раствора по 4 часа в брюшной полости. На ночь брюшную полость оставляют пустой или оставляют немного раствора для уменьшения прилипания сальника к дренажу.

Дальше по результатам ежедневных анализов определяют, хватает ли этого количества или нет, или можно уменьшить дозу диализа.

Если анализы и общее состояние ухудшается, надо увеличивать количества смены растворов в сутки.

Если анализы и общее состояние собаки улучшается, то можно уменьшить количество замены раствора до 3-х раз в сутки.

Режим ПД при анорексии и мочевине более 50.

При таком тяжелом состоянии перитонеальный диализ начинается с непрерывных промываний. Т.е. делаем заливку раствора, ждем 1 час, за это время концентрация мочевины в крови и в растворе почти выравниваются, сливаем «грязный» раствор и сразу заливаем новую порцию.

Таким образом, за день получается 10 – 15 промываний.

Практическое проведение 1 сеанса ПД.

1. Нагреваем основной раствор.
2. Обрабатываем руки антисептиком, можно использовать перчатки.
3. Добавляем необходимые ингридиенты в основной раствор для диализа.
4. К флакону с раствором подсоединяем систему для капельницы и заполняем ее.
5. Обрабатываем крышку перитонеального дренажа антисептиком, открываем ее, подсоединяем капельницу с раствором для диализа. Крышку кладем в антисептик.
6. Сначала медленно, а затем струйно, заливаем запланированный объем раствора. При первых заливках, для определения реакции организма и подбора дозы диализного раствора, вливание можно проводить медленно, а в последующие разы, сразу струйно.
7. Закрываем крышку катетера и ждем 1 час.
8. Обрабатываем крышку антисептиком и снимаем ее. Просто к катетеру подставляем емкость, удобнее пластиковую бутылку.

Но лучше использовать удлинитель (трубочка длиной 50 см. диаметром более 3 мм с разъемом Луер-Лок), который лежал в антисептике. Тогда собака лежит на возвышении (стол или диван), а бутылка для слива стоит внизу и удобно наблюдать, как течет раствор и сколько его слилось. Использование удлинителя уменьшает загрязнение катетера. Удлинители продаются дополнительно или изготавливаются самостоятельно. После использования, удлинитель промываем и помещаем в раствор антисептика.
9. Достаем из антисептика крышку и закрываем катетер или начинаем новый цикл ПД.

Контроль адекватности проведения ПД.

Очень важно проводить оценку результатов перитонеального диализа 1 – 2 раза в день.

Контроль включает:

Анализы крови на мочевину, креатинин, и все что позволяют возможности лаборатории - калий, натрий, рН, СО2, ионизированный кальций и т.д.

Жидкостной баланс организма.

При успешном ПД показатели мочевины и креатинина в крови сначала перестают увеличиваться, а затем постепенно снижаются.

При мочевине около 30 ммоль/литр нет необходимости снижать уровень мочевины и значит нет необходимости увеличивать объем проводимого диализа.

При мочевине более 50 ммоль/литр необходимо не просто удерживать этот уровень, а стремиться день за днем снижать мочевину в район 30 ммоль/литр, за счет увеличения объема ПД.

Чем выше уровень мочевины, тем агрессивнее нужно проводить очищение.

То есть в течение 3-х дней надо приблизится к уровню мочевины 30 ммоль/л, креатинин 200-300 мкмоль/литр.

Как правило, креатинин снижается пропорционально снижению мочевины.

Показателем к уменьшению скорости очистки служит улучшение общего состояния собаки и появление аппетита.

Жидкостной баланс организма оценивается по весу собаки и должен соответствовать состоянию животного.

То есть:

Если собака обезвожена, то необходимо возместить недостаток жидкости, но у почечных больных очень важно не влить лишнего.

Точным показателем можно считать центральное венозное давление, которое надо держать в районе + 1 + 5 см. водного столба. Другие способы оценки менее точные.

После ликвидации обезвоживания надо как минимум удерживать вес на одном уровне при условии хотя бы насильного энтерального питания.

Если собака не ест и не проводится полноценного парентерального питания, то вес собаки ежедневно должен снижаться на 1 – 2 % от общей массы тела.

Этот вес собака теряет при самопереваривании и на его месте не должна задерживаться жидкость.

Для увеличения выведения жидкости используются растворы с большим содержанием глюкозы. То есть если использовали раствор 1,5 % глюкозы и жидкость выводится недостаточно, надо перейти на глюкозу 2,5 или 4,25 %.

Итого: при успешном проведении ПД, должны последовательно снижаться показатели мочевины и креатинина в крови, а вес животного до появления аппетита должен снижаться на 1 – 2 % в сутки.

Осложнения продолженного ПД

Перитонит.

Это осложнение чаще других пугает при проведении ПД, но при коротких курсах ПД и при отсутствии гнойных очагов в организме, перитонит случается очень редко.

При пиелонефрите ПД проводить нельзя, так как очень быстро развивается нагноение операционных швов и может развиться перитонит.

Если появились признаки перитонита и дополнительные промывки с хлоргексидином и анатибиотиками (гентамицин, цефалоспорины) не могут решить проблему, то вероятно животное погибнет.

Нарушение работы дренажа.

Это самое частое и трагичное осложнение ПД.

Для предотвращения этого осложнения лучше использовать более объемные дренажные системы (дисковые или многотрубочный дренаж для ПД «КПД-ДИАВЕТ»).

Причиной нарушения оттока жидкости, как правило, является закупоривание дренажа сальником или брыжейкой.

Ситуацию обязательно надо срочно исправлять, потому что при плохой работе дренажа невозможно проводить эффективный ПД.

Ни в коем случае нельзя пытаться оттянуть жидкость из дренажа шприцом или другим способом, потому что при таких попытках сальник еще сильнее закупоривает дренаж.

Можно попытаться шприцом под давлением протолкнуть жидкость внутрь, в редких случаях это может помочь.

Если видны нити фибрина, то возможно поможет промывка дренажа под давлением с повышенной дозой гепарина (1мл гепарина на 20 мл физ.раствора).

Иногда улучшает ситуацию изменение положения животного, перевороты с бока на бок, вставание или сажание. Иногда лучше перед переворотами сделать частичную заливку новой жидкости в брюшную полость.

Иногда жидкость хорошо сливается в самом начале, а потом сливается по каплям, в такой ситуации можно использовать схему с частичной сменой раствора. Сначала заливается расчетная доза раствора, во время слива удаляется примерно половина (в зависимости от возможностей дренажа) и в новой порции используется то количество раствора, которое удается успешно сливать.

Чаще всего приходится проводить повторную операцию по установке дренажа. Либо удается очисть уже установленный дренаж, либо использовать новый. Если используется дренаж фирмы Фрезениус, то обязательно надо удалять сальник и все жировые складочки, что бы уменьшить вероятность закупорки дренажа. Но надежнее использовать более объемные дренажные системы (дисковые или многотрубочный дренаж для ПД «КПД-ДИАВЕТ»).

Если дренаж успел поработать менее 2-х суток, а мочевина более 80 ммоль/литр, то большинство животных не переносят повторную операцию.

Подтекание диализного раствора в подкожную клетчатку или по ходу стояния дренажа.

Это осложнение связано с образованием в тканях тоннеля вдоль силиконовой трубки. Правильно подшитые дакроновые манжеты обычно хорошо решают эту проблему, но не на всех дренажах они доступны.

При проведении ПД в течение 3 – 10 дней, подтекание диализного раствора не оказывает клинического значения, но при более длительном лечении может потребоваться дренирование областей затекания раствора и наложение утягивающих швов в местах выхода катетера из брюшной полости.

Что надо делать кроме ПД.

При лечении больных с почечной недостаточностью надо проводить весь комплекс лечебных мероприятий показанный критическим больным.

Из особенностей лечения можно указать следующее.

Необходимо контролировать сахар в крови, так как в диализной жидкости много глюкозы, а повышенное содержание сахара в крови может угнетать аппетит. В такой ситуации необходимо применять инсулин.

Что дальше.

При успешном применении ПД:

1. Ожидаем стабилизации животного.
2. Ждем 5 – 30 дней восстановления почек.
3. После улучшения работы почек прекращаем проводить ПД, но катетер оставляем и промываем 2 раза в день, проводим стандартную заливку и сразу сливаем раствор.
4. Если в течение недели после прекращения ПД почки справляются со своими функциями (состояние уд, анализы не ухудшаются), то можно снимать дренаж.

Что делать если ПД не помогает.

Есть ситуации когда провести эффективный перитонеальный диализ не удается. Возможны два варианта:

1. По какой либо причине полноценно провести все процедуры не получается, анализы день за днем ухудшаются, общее состояние ухудшается. В этой ситуации собака погибнет. Возможно попробовать аппаратный гемодиализ (если есть возможность).

2. Удается проводить все необходимые процедуры, все получается в плановом порядке, день за днем улучшаются анализы, удается сливать необходимое количество жидкости, общее состояние стабильное, работа почек не улучшается, общее состояние не улучшается, аппетит не появляется.

В этой ситуации можно дополнить лечение проведением лечебного плазмафереза, лечебно-очистительной плазмосорбции, в некоторых случаях аппаратный гемодиализ (искусственная почка).

Заключение:

В большинстве случаев спасти животных с острой почечной недостаточностью с олигурической или анурической формой, можно только с применением перитонеального диализа и/ или гемодиализа (искусственная почка).

Перитонеальный диализ сложная, длительная, (дорогостоящая), но технически доступная широкому кругу ветеринарных врачей процедура.

Перитонеальный диализ не заменяет, а дополняет интенсивную терапию у критических пациентов.

Очень важно, что повсеместная доступность ПД позволяет начинать лечение на ранних стадиях почечной недостаточности (мочевина меньше 40 ммоль/л) и этим может повысить шансы животных на выживание.

Адекватная работа дренажа, является критически важной, для успешного проведения ПД.

Эффективность ПД надо оценивать ежедневно или 2 раза в день.

Мы используем в своей практике гемодиализ (искусственная почка), гемосорбцию, плазмосорбцию, лечебно-очистительный плазмаферез, перитонеальный диализ с 2007 года.

Катетер для перитонеального диализа «КПД-ДИАВЕТ»

Список вопросов про гемодиализ для животных

Ветеринар нефролог. Консультации

» цены

Искусственная почка очищение крови искусственным фильтром вместо собственных почек.

Плазмаферез это такой вид гемодиализа при котором происходит удаление части плазмы крови.

Гемосорбция это такой вид гемодиализа при котором кровь животных пропускают через активированный уголь в котором задерживаются токсины средней молекулярной массы.

Перитонеальный диализ это такой вид гемодиализа, при котором очищение крови животных происходит через естественный фильтр - серозную оболочку органов брюшной полости.

Основные вопросы про гемодиализ у животных

Консультация по телефону по применению диализных процедур для лечения собак и кошек

Стоимость лечения с применением диализных процедур

Как проводятся диализные процедуры собакам?

Сколько процедур диализа нужно делать?