обучение ветврачей проведению гемодиализа и плазмафереза животным

Подготовка безаппаратного плазмафереза

Для животных весом менее 10 кг, а также более крупным животным в очень тяжелом состоянии, можно использовать шприцевую систему для плазмафереза на основе базовой системы Гемос с маленьким фильтром пфс.

Объем заполнения системы составляет 20-30 мл.

Важные замечания:

Цветовая маркировка может меняться, поэтому нужно сверять базовые определения на соответствие цвету.

Забор крови и возврат осуществляется через единый порт. (при необходимости может быть разделен на порт забора и порт возврата крови).

1. Линия забора крови - от начала системы через зажим - защелку (зажим Роберта) до насосного сегмента, а далее до шприца (после замены насосного сегмента на модуль со шприцом).

2. Линия возврата крови - от воздушной ловушки кровяной линии через зажим - защелку (зажим Роберта) до окончания системы.

3. Линия плазмы - от плазмофильтра, через зажим - защелку (зажим Роберта), через однонаправленный клапан и на слив.

4. Плазмофильтр - вход в плазмофильтр - там где входит 2 трубочки. Одна вход крови, вторая которая по центру и с зажимом - защелкой (зажим Роберта) - выход плазмы.

Выход крови из плазмофильтра - там где одна трубочка которая идет к воздушной ловушке.

5. Линия физраствора от пластикового шипа с воздушным клапаном, с роликовым зажимом, однонаправленным клапаном и до четверного соединения с линией забора крови.

6. Линия цфг от пластикового шипа с воздушным клапаном, с роликовым зажимом, однонаправленным клапаном и до четверного соединения с линией забора крови.

Описание процессов идет по схеме - Новый абзац - фото - под фото описание действий. (зажимная клипса, коннектор трубок, луер-лок коннектор резбовой мама папа, коннектор переходник елочка, коннектор тройник, )

1 шаг - подготовка комплектующих

Фото 02

Подготовили все комплектующие, а также стойку для капельницы или штатив Бунзена с флаконодержателем.

Комплект кровопроводящих магистралей Гемос с фильтром пфс.

ЦФГ - цитрат фосфат глюкозная смесь. Пакет 250 мл.

Гепарин, 5000 ед в 1 мл, 1 ампула или флакон 5 мл.

Натрия хлорид, флаконы стеклянные по 200 мл, 2 шт. (другие флаконы, особенно пластик и особенно пакеты, будут неудобными).

Кальция глюконат (или кальция хлорид) 10%, 1-2 ампулы.

Краник трехходовой, 2 штуки.

Шприц по 2 мл, 5 шт.

Шприц по 20 мл, 2 шт.

Шприц 5 мл, трехкомпонентный, (а лучше шприц "потери давления, утраты сопротивления - используются в наборах для эпидуральной анестезии"), 2 шт.

2 шаг - подготовка к заполнению системы

Фото 03

Вскрыли гепарин и 1 флакон физа, добавили гепарин в физ.

На кота весом 3000 грамм первичный болюс гепарина будет составлять 100 ед на кг веса = 300 ед гепарина.

Надо, чтобы в системе оказалось не более 100 ед на кг веса животного.

Часть системы которая попадет в кровь пациента составляет 30 мл.

При добавлении во флакон физа объемом 200 мл - 0,3 мл гепарина = 1500 ед, значит в 1 мл физа 7,5 ед гепарина.

Значит в системе 225 ед гепарина.

Вскрыли подготовили пакет цфг.

Вскрыли и расправили - разложили систему кровопроводящих магистралей Гемос.

Фото 04

Разложили систему - слева начало, линия забора крови - на фото красный зажим Роберта, далее четверник, левее линия физраствора с роликовым зажимом, ролик красного цвета, правее линия цфг с роликовым зажимом, ролик белого цвета, далее насосный сегмент.

По ходу раскладывания закрываем все зажимы.

Фото 05

Надеваем на начальный порт красную иглу - прилагается в комплекте.(более тонкие иглы будут неудобны).

Фото 06

Перекрываем роликовый зажим на линии физраствора. Подсоединяем физ к линии физраствора, вставляем пластиковый шип, и закрываем воздушный клапан, заполняем воздушную полость раствором до уровня выше середины.

Фото 07

Перекрываем зажимы Роберта на линии забора и на линии возврата крови.

Фото 08

Перекрываем роликовый зажим на линии цфг. Подсоединяем пакет цфг, перекрываем воздушный клапан, заполняем полость выше середины раствором.

Фото 11

Размещаем физ и цфг на флаконодержателе.

Фото 12

Насосный сегмент лежит перед вами.

Фото 13

С правой стороны от насосного сегмента расположен порт датчика давления - используется в аппарате Гемос-ПФ. В некоторых системах он есть, в некоторых отсутствует, при шприцевом плазмаферезе без аппарата он не используется.

Фото 14

Далее с правой стороны расположен плазмофильтр - внизу у него 2 трубочки - вход крови и по середине выход плазмы, сверху 1 трубочка - выход крови. На линии плазмы закрываем желтый зажим Роберта.

Фото 15

Дальше идет воздушная ловушка и ее правильное положение - верх там где подходит трубочка от плазмофильтра.

Фото 16

От воздушной ловушки до входного порта идет линия возврата крови - на данном фото на ней синий зажим Роберта. Также закрываем зажимы синий и красный - на линии возврата и забора крови.

Фото 17

Сначала подвешиваем плазмофильтр так, чтобы одна трубочка была направлена вверх - это позволит лучше удалить воздух из плазмофильтра. Зажим Роберта желтый на линии плазмы закрыт.

Затем фиксируем воздушную ловушку в перевернутом состоянии. Трубочка от плазмофильтра подходит снизу. Это позволит удалить воздух из ловушки при заполнении системы.

Фото 18

Линию плазмы помещаем в емкость для слива жидкости.

Фото 19

Желтый зажим закрыт.

Фото 20

Роликовые зажимы на линии физраствора и цфг закрыты.

Фото 21

Зажимы Роберта красный и синий на линии забора и возврата крови закрыты.

3 шаг - заполнение системы.

Фото 23

Втыкаем красную иглу на входном порте во флакон с физом.

Фото 24

Воздушный клапан на линии физраствора закрыт.

Фото 25

Открываем роликовый зажим на линии цфг. На фото белый.

Фото 26

Поднимаем насосный сегмент под углом 45 градусов, правой стороной вверх, сжимаем и отпускаем для засасывания жидкости.

Заполняем линию цфг до попадания цфг в насосный сегмент.

Перекрываем роликовый зажим на линии цфг.

Фото 27

Открываем зажим Роберта на линии возврата крови (от воздушной ловушки). (могут быть различные цветовые обозначения).

После попадания жидкости в линию возврата крови на 1-5 см, закрываем зажим Роберта.

Фото 28

Открываем зажим на линии забора крови и при помощи сжатия отпускания насосного сегмента, заполняем линию забора крови до насосного сегмента, так чтобы не оставалось пузырьков воздуха - надо делать медленно.

Закрываем зажим на линии забора крови.

И снова открываем зажим на линии возврата крови.

Фото 29

Открываем роликовый зажим на линии физраствора. Заполняем линию физраствора, простукиваем клапаны для удаления пузырьков воздуха.

Убеждаемся, что линия возврата крови открыта - при этом во флакон с физом поступают пузырьки воздуха.

Фото 30

Продолжаем заполнять насосный сегмент.

Убеждаемся, что линия возврата крови открыта - при этом во флакон с физом поступают пузырьки воздуха.

Фото 31

Заполняем плазмофильтр.

Фото 32

Заполняем воздушную ловушку, так чтобы осталось 1-2 см воздуха. При этом воздушная ловушка перевернута вверх дном.

Фото 33

Когда заполнили нужный объем жидкости - переворачиваем воздушную ловушку в рабочее положение - трубочка от плазмофильтра сверху.

Фото 36

Качаем насос до заполнения линии линии возврата крови и далее постукиваем по воздушной ловушке, чтобы весь воздух с сеточки фильтра поднялся вверх.

Фото 37

Жидкость в воздушной ловушке должна быть выше сеточки фильтра.

Фото 34

Зажим на линии возврата крови остается открытым, а на линии забора крови закрытым.

Фото 38

Открываем зажим на линии плазмы.

Фото 39

Открываем воздушный клапан на линии физраствора.

Фото 40

Качаем насос, заполняем линию плазмы, наблюдаем истекание жидкости с порта выхода плазмы.

4 шаг - заменяем насосный сегмент на шприцевой модуль

Фото 41

Линия плазмы перекрыта.

Фото 42

Линии забора и возврата крови перекрыты.

Фото 43

Линии физраствора и цфг перекрыты.

Фото 45

Накладываем зажимы перед и после насосного сегмента.

Фото 46

Отрезаем насосный сегмент.

Фото 47

Подготавливаем шприцевой модуль.

Переходник трубка - трубка.

Однонаправленный клапан с потоком в сторону шприца.

Трехходовой краник.

Шприц 5 мл трехкомпонентный (лучше шприц потери сопротивления - входят в комплекты для эпидуральной анестезии).

Однонаправленный клапан с потоком в сторону от шприца.

Переходник трубка - трубка.

Фото 48

Однонаправленный клапан - ток жидкости возможен со стороны прозрачного пластика в сторону зеленого пластика. Указанный на фото ставиться перед шприцом.

Фото 49

А этот ставиться после шприца.

Фото 50

Подсоединяем начало шприцевого модуля вместо насосного сегмента, после четверника идет подсоединение идущее к шприцу.

Фото 51

После подсоединения начала шприцевого модуля, снимаем зажим за четверником.

Фото 52

Открываем роликовый зажим линии физраствора.

Фото 53

Двигаем шприц и заполняем шприцевой модуль раствором.

Фото 54

Переворачиваем шприц соединением вверх, чтобы вытолкнуть из системы воздух.

Фото 55

Совершаем движения до полного заполнения модуля без воздуха.

Фото 56

Подсоединяем выходную часть модуля с продолжением системы со стороны плазмофильтра.

Фото 57

Снимаем с этой части зажим.

Фото 58

Оставляем линию физраствора полностью открытой. Приоткрываем линию цфг и настраиваем на 6-10 капель на 5 мл (объем 1 шприца).

Фото 59

Открываем линию плазмы.

Фото 60

Открываем линию возврата крови.

Фото 61

Оставляем воздушный клапан линии физраствора открытым.

Фото 62

Начинаем качать шприцом. Наблюдаем как заполняется шприц, какое требуется усилие, как течет физраствор, сколько капель цфг получается на 1 цикл работы шприца, как течет раствор по линии плазмы.

Фото 64

Наблюдаем как течет раствор по линии плазмы, как изменяется струя в зависимости от скорости и силы давления на шприц, измеряем объем полученной плазмы (пока жидкости) на 1 цикл работы шприца. Измерения проводим собирая жидкость в градуированную пробирку или 2х мл шприц без поршня.

Фото 65

Подсоединяем к порту выхода плазмы модуль ограничения потока (ограничения разницы давления). Для этого используем иглы разных размеров - синяя, зеленая, красная, а также катетер 4 френч 15 см рабочая часть. Если в животное установлен катетер 4 френч 15 см длинной, то и на слив необходим такой же катетер.

Наблюдаем и измеряем объем получаемой плазмы на разных ограничителях потока.

Фото 66

После испытаний устанавливаем расчетный вариант ограничителя потока.

Фото 67

Подсоединяем емкость для сбора плазмы.

Фото 68

Если планируемый объем забора плазмы небольшой, то можно в качестве емкости использовать шприц 20 мл без поршня с загнутой иглой.

Фото 69

Закрываем линию плазмы и переворачиваем плазмофильтр выходом плазмы вверх.

Фото 70

Перекрываем линии забора и возврата крови.

Фото 71

Перекрываем линии физраствора и цфг.

Фото 72

Достаем иглу из флакона физраствора и надеваем колпачок.

Фото 73

Вскрываем чистый флакон физраствора. Флакон физраствора с остатками гепарина необходимо сразу откупорить и вылить.

Фото 74

Устанавливаем чистый флакон физраствора на систему. Очень важный пункт. Ошибка недопустима.

Система готова к работе.

Проведение самого плазмафереза

Провели обследование.

Определили предварительный диагноз, цель проведения плазмафереза, возможности организма перенести процедуру.

Сделали расчеты по гепарину и процедуре. Определили время использования катетера.

Начали мониторинг.

Установили катетер. Измерили центральное венозное давление.

Ввели расчетную дозу гепарина.

Подключили систему и выполнили расчетную дозу плазмафереза с расчетным уровнем гидратации.

Вернули кровь.

Продолжаем мониторинг и ипс кальция в течение часа.

При стабильном состоянии через 1-3 часа снимаем катетер и мониторим кровотечение в течение 1 часа. При отсутствии кровотечения и стабильном состоянии отпускаем домой.

Если катетер остается, то при стабильном состоянии по окончании ипс кальция делаем гепарин-цитратную пробку и отпускаем домой.

Варианты проведения плазмафереза

Общие указания:

На каждый цикл работы шприцом объемом 5 мл надо добавлять 6-10 капель цфг. В 1 мл 20 капель раствора. 10 капель = 0,5 мл.

Двигать поршень шприца необходимо равномерно, не создавая повышенного разряжения, и не создавая повышенного давления, но достаточно упруго и контролировать выход плазмы, без просачивания эритроцитов и без гемолиза.

Плазмофильтр пропускает жидкую часть смеси крови, цфг и физраствора. Поэтому если взяли в шприц 50% крови и 50% смеси цфг с физраствором, то в полученном фильтрате плазма составит менее 50%. А именно: кровь с гематокритом 40%, соответственно жидкая часть - плазма 60% =1,5 мл. то есть в шприце жидкая часть 1,5 мл плазмы и 2,5 мл физа с цфг всего 4 мл, а в фильтрате плазма будет 37%.

1. Вариант:

Минимальное использование жидкости для создания отрицательного гидробаланса к окончанию процедуры.

При маленьком весе и значительном изменении объема циркулирующей крови - может тяжело переноситься, даже при избытке жидкости в организме.

Начинаем с закрытой линией возврата крови и с открытой линией плазмы, но слив учитываем отдельно. Физраствор не используем.

Когда кровь дойдет до плазмофильтра, открываем линию возврата крови. И начинаем отдельно считать объем плазмы.

Проводим необходимый плазмаферез без использования физраствора. В каждую порцию крови добавляем цфг.

По достижении заданного объема плазмафереза возвращаем кровь при помощи воздуха.

2. Вариант:

Минимальное использование жидкости для создания равновесного гидробаланса к окончанию процедуры.

Рассчитываем какой объем плазмы надо удалить, учитываем 30 мл физраствора внутри системы и определяем какой объем физраствора дополнительно можно использовать на проведение процедуры. Надо учитывать, что часть физраствора будет попадать в фильтрат.

Начинаем с закрытой линией плазмы. Физраствор используем в расчетном объеме.

Когда кровь дойдет до плазмофильтра, открываем линию плазмы. И начинаем считать объем плазмы с учетом процентного содержания жидких частей.

Проводим необходимый плазмаферез без использования физраствора или с ним в зависимости от расчетов. В каждую порцию крови добавляем цфг.

По достижении заданного объема плазмафереза возвращаем кровь при помощи физраствора в расчетном объеме и воздуха.

3. Вариант:

Расчетное использование жидкости для создания положительного гидробаланса к окончанию процедуры.

Может быть опасно при излишке жидкости в организме.

Начинаем с закрытой линией плазмы. Физраствор используем в расчетном объеме.

Проводим необходимый плазмаферез с использованием физраствора в зависимости от расчетов. В каждую порцию крови добавляем цфг.

4. Варианты исполнения:

Проведение процедуры возможно в полуавтоматическом режиме - стараетесь равномерно работать поршнем шприца и настраиваете роликовыми зажимами объем поступающих физраствора и цфг.

Дискретное заполнение шприца - сначала перекрыли линию забора и физраствора, открыли линию цфг - набрали 0,5 мл цфг, перекрыли линию цфг, открыли линию забора крови - набрали необходимое количество крови, закрыли линию забора крови и открыли линию физраствора - добрали нужное количество физраствора до 5 мл. Нажали на поршень выдавили кровь и получили плазму. Повторяем циклы дальше.

Дискретное поддержание гидробаланса. Чтобы избежать резких изменений гидробаланса и точнее подсчитать объемы плазмы и использованного физраствора чередуем циклы. 1 цикл - получаем 5-10 мл плазмы, без использования физраствора. 2 цикл - закрываем линию плазмы и прокачиваем кровь с добавление физраствора в объеме удаленной плазмы. Закрываем физраствор, полностью заполняем систему кровью. Снова выполняем цикл номер 1.

Важно:

Во всех случаях кровь по окончании плазмафереза возвращаем максимально медленно и наблюдаем за реакцией животного, при необходимости измеряем ионизированный кальций в крови.